本模板聚焦出行前后的关键信息采集,涵盖基本信息(姓名、部门、填写日期)、行程安排(出行目的、往返交通方式、车次/航班、出行距离、返回日期)、居住与活动情况(工作地居住地址、周末出行计划、是否有人陪伴),以及重点健康与接触史排查(是否接触重点人群、本人及家人朋友有无发热咳嗽等症状)。
适用于企业、单位在疫情防控常态化阶段开展员工出差前健康申报与行程报备,或社区、研究机构开展居民短期出行行为与健康关联性调研。主要用于信息登记与初步风险筛查,不涉及自动审批或数据分析功能。
主要面向企事业单位行政/人事/安全部门工作人员,用于统一收集员工出行与健康信息;也可供公共卫生调研人员作为基础数据采集工具使用。
所有字段均为必填项,需如实填写;健康相关问题(如接触史、症状自查)具有重要防疫意义,应谨慎确认;签名栏为最终信息确认环节,须手写签署后提交。周末出行计划、出行目的等开放性判断项请根据实际情况勾选或简要说明。