该模板用于结构化采集患者预约就诊所需的核心信息，包括患者姓名与联系方式、拟就诊日期与时段、所选看病科目、补充说明的在线留言，以及就诊后的服务评分反馈。
适用于医院、诊所等医疗机构在官网、小程序或公众号中嵌入线上预约入口，帮助患者提前提交就诊意向，简化现场登记流程，提升分诊与接诊准备效率。
主要面向提供门诊服务的医疗机构运营人员、医务管理团队及线上平台搭建者，用于统一收集和管理患者预约信息。
电话字段支持国际格式（需加“+”号）；日期与时间字段共同确定就诊时段；在线留言为可选填写项，便于患者说明特殊需求；评分字段用于事后服务反馈，非预约必填项。