本模板聚焦慢性病（如高血压、糖尿病）患者的长期随访管理，系统收集四类核心信息：一是个人身份与联络信息（姓名、身份证号码、电话号码）；二是基础生理指标（身高、体重、血压值、血糖值）；三是疾病管理相关行为（当前是否服药、具体药名、运动方式及频次）；四是生活方式因素（吸烟、饮酒情况）。
适用于基层医疗团队、社区健康管理小组或科研项目组在开展慢病定期随访时，统一、规范地采集患者健康动态数据，支持后续建档、评估与个性化干预沟通。
主要面向藻江团队及相关慢病管理一线人员，包括家庭医生、社区护士、健康管理员及参与随访的临床研究人员。
身份证号码与电话号码为必填项，用于身份核验与随访联系；血压、血糖值请按标准单位（mmHg、mmol/L）填写；“目前服药吗？”为必填选择题，若选“是”，需在后续开放题中如实填写药名；吸烟、饮酒为生活方式自评项，属可选但建议如实填写，有助于全面评估健康风险。