该模板聚焦于新冠疫苗接种前的基础信息采集,主要收集四类必要信息:个人身份信息(姓名、身份证号)、联系方式(手机号)以及居住信息(住址),所有字段均为必填,确保后续接种通知与身份核验准确有效。
适用于社区基层单位开展新冠疫苗集中接种前的意向登记工作,帮助工作人员快速汇总符合接种条件(18–59周岁、非孕妇、无禁忌病史等)居民的基本信息,为后续统一安排接种时间与地点提供数据支持。
主要由社区居委会、街道办或基层卫生服务机构(如陇海卫生服务站)用于组织辖区内适龄居民的疫苗接种报名;居民本人按要求如实填写即可完成登记。
请务必如实填写真实姓名、有效身份证号、常用手机号及详细住址;身份证号将用于现场接种身份核验;未满18周岁、60周岁及以上、孕妇、哺乳期妇女及有明确接种禁忌病史者不在此登记范围内,请勿填报。